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O Tamanho do SUS - entre Tântalo e Galeano

ANO 2016 NUM 263
Silvio Guidi (SP)
Consultor Jurídico da ONA (Organização Nacional em Acreditação de Serviços de Saúde). Mestrando em Direito da PUC-SP. Presidente da Comissão de Direito à Saúde da OAB/PR (2010-2012) e membro do Fórum de Saúde do CNJ (2010-2012). Advogado.


26/09/2016 03:38:00 | 2882 pessoas já leram esta coluna. | 13 usuário(s) ON-line nesta página

A saúde é direito de todos e dever do Estado. A beleza dessa assertiva constitucional contrasta fortemente com os horrores da realidade do sistema de saúde público do país. A sensação é a de que a ordem constitucional vem sendo solenemente descumprida e que nada se faz a respeito. Mas, a verdade é que esse mandamento, na sua integralidade, é impossível de ser obedecido. E isso não é só no Brasil. De acordo com o último relatório da OMS (2010), nenhum país do mundo, por mais desenvolvido que seja, consegue atender a todas necessidades de saúde da população, em tempo e qualidade ideais. Alguns, é certo, estão em patamares muito próximos aos níveis de excelência. Outros, como o Brasil, a milhas de distância. Mas, se o mandamento é impossível de ser cumprido, para que serve?

É possível responder a partir das antigas lições deixadas, sempre de maneira tragicômica, pelos gregos. Conta a mitologia sobre a história de Tântalo, rei na antiga Grécia que ousou desafiar os deuses. Seu castigo foi aplicado no tártaro, onde ficou amarrado num lago com a cabeça próxima à água e a galhos de uma árvore com frutos comestíveis. Tântalo tentava se curvar para beber, mas o nível de água do lago baixava e sua sede nunca era saciada. Ao tentar se elevar para comer, o vento curvava os galhos da árvore, afastando os frutos de seu alcance. O castigo de Tântalo era de sempre estar tão perto e, mesmo assim, tão longe. Esse mito inspirou a psicologia, que definiu como complexo de Tântalo um suplício neurótico em que o indivíduo se coloca, para, ao nunca atingir o fim desejado, conviver eternamente com sentimentos de fracasso e frustração. Mas é possível encarar o inatingível da saúde pública sob a perspectiva da utopia de Galeano. Famoso escritor uruguaio, Eduardo Galeano é celebrado pela frase: Para que serve a utopia? Serve para isso: para que eu não deixe de caminhar. Galeano fala sobre a função do delírio de se buscar alcançar certo desejo impossível. Ao persegui-lo, diz o escritor, é possível caminhar, avançar e alcançar etapas não utópicas, somente atingidas porque se mirou longe.

A meta de universalização da saúde pode também ser suplício ou utopia. Sua busca, um ciclo vicioso ou virtuoso. Em relação aos serviços públicos de saúde no país, os últimos tempos têm revelado que, atualmente, o Brasil é muito mais Tântalo do que Galeano. O que se vê, e isso não é de hoje, é que há uma sanha em aumentar o aparato do SUS, sob a perspectiva de atender mais cidadãos, em menor tempo e com maior qualidade. Ressalvadas hipóteses excepcionais, houve uma frustação generalizada nessas tentativas. Já há muito convivemos com as mesmas notícias: filas de atendimento enormes, falta de leitos, deficiência quantitativa e qualitativa no fornecimento de medicamentos, falta de materiais básico (como luvas e seringas) para a atenção à saúde. Muito se faz, pouco se tem. O complexo de Tântalo fica evidente na saúde brasileira quando se vê que o aumento da atenção à saúde é sempre menor do que o crescimento da demanda. Estudos do IBGE mostram que, apesar do número de leitos ter subido mais de 50% (entre 1999 e 2009), esse crescimento não acompanhou a queda do número de leitos privados e o crescimento populacional. Ou seja, mesmo tentando crescer, o SUS diminuiu. Eis o ciclo é vicioso: aumenta-se o aparato para dar conta da demanda, mas a demanda cresce e não é atendida, exigindo-se ainda mais o aumento da estrutura.

É possível que existam soluções outras para quebrar essa dízima periódica de mau gosto, cujo resultado é a flagela e a morte de pessoas que não tiveram a atenção à saúde de forma minimamente adequada. Uma possível solução passa pela diminuição da demanda pelo SUS. Trata-se de uma contracorrente, capaz de calibrar a disponibilidade dos serviços públicos de saúde por meio da diminuição do uso desse serviço. Isso só é possível se houver uma migração dessa demanda para a iniciativa privada, a qual presta serviço de saúde como forma de exploração de atividade econômica (art. 170 e 199 da CF). Ou seja, a sugestão não é aquela em que o Poder Público contrata o privado para prestar serviços públicos de saúde (na forma do artigo 199, §1º da CF). Propõe-se um incentivo para o aumento da relação direta do cidadão com entidades da iniciativa privada, especialmente, os planos de saúde.

Atualmente, não só não há estímulo para essa relação, como parece existir um desincentivo. Contratar serviços de saúde no Brasil é se aventurar a pagar caro e nem sempre ter suas expectativas atendidas. Não é por acaso que somente 25% da população tem cobertura por planos de saúde e que 2/3 dessas pessoas têm a manutenção do plano, total ou parcialmente, financiado por seus empregadores. O custo elevado tem muito a ver com o controle do Poder Público (com destaque para a ANS e ao Judiciário) sobre essa atividade privada. O problema não é exatamente o controle, mas a insegurança que ele gera. Num ambiente inseguro o risco cresce, elevando-se o custo da prestação de serviço, deixando-o menos acessível.

O tema dos contratos de plano de saúde dos idosos é um bom exemplo da insegurança gerada pelo controle do Poder Judiciário. Ao entrar em vigência, a Lei Geral dos Planos de Saúde nº 9.656/98 (LPS), em seu artigo 15, estabeleceu que o preço pago pelo serviço poderia sofrer variação de acordo com a faixa etária do beneficiário. Os mais jovens, que utilizavam menos os serviços de saúde, pagariam valores menores no início da prestação do serviço. Na constância da relação contratual, o preço pago sofreria sucessivos acréscimos, tendo como marco o atingimento de determinadas faixas etárias. Uma simples equação econômico-financeira, onde o aumento do valor cobrado acompanha o crescimento do risco da saúde do beneficiário contratante. Em 2004, passou a viger o Estatuto do Idoso (EI), o qual impediu que houvesse discriminação do idoso nos contratos de planos de saúde, vedando o aumento do preço cobrado a partir de um critério exclusivamente etário. A ANS logo correu para regulamentar o tema, editando a Resolução Normativa (RN) nº 63/2003, pela qual a última faixa etária em que se autorizaria o aumento do preço seria a de 59 anos.

Haveria duas lógicas econômico-financeiras cortadas pela edição do Estatuto. A primeira, aplicável aos contratos firmados anteriormente ao EI, permitiria a distribuição do risco durante toda a vida do beneficiário. O risco pulverizado revelaria a cobrança de valores menores no momento do ajuste, havendo paulatino aumento no correr da vida do indivíduo. A segunda, válida aos contratos firmados pós EI, concentraria o risco entre o momento em que o beneficiário adquiriu o plano de saúde e o dia em que completasse 59 anos. Com essa concentração, o custo de ingresso na saúde suplementar seria maior, pois não haveria tanta possibilidade de distribuir o risco durante todo o período de prestação do serviço.

Mas, o Poder Judiciário ao enfrentar esse tema (compreendendo essa norma como de ordem pública), passou a entender pela extensão da vedação do EI também aos contratos firmados anteriormente à sua vigência. Com isso, o custo da sinistralidade (relação entre custo e receita), planejado para os contratos anteriores ao advento do EI, sofreu intensa influência do Judiciário, transformando-os em ajustes deficitários (o tema, registre-se, é objeto de IRDR nº 1568244 no STJ e do RE nº 630852 no STF). A saída das operadoras de planos de saúde (OPS), visando à própria sobrevivência, foi transferir o prejuízo dessa influência aos novos contratos. Ou seja, os beneficiários recém-chegados assumiriam o custo, não só pelos serviços que lhes seriam prestados, mas também por aquele relativo ao déficit dos contratos anteriores ao EI. Protegeu-se o idoso de hoje em detrimento do de amanhã. Mais caros, os planos de saúde se tornaram menos acessíveis, direcionando parcela da população ao SUS. O número de beneficiários de planos de saúde que, em dezembro de 2014 era aproximadamente de 50 milhões, será, ao fim do ano de 2016, provavelmente inferior a 48 milhões.

Por certo que não foi o tema do EI o único responsável por esse fenômeno. Tampouco a responsabilidade recai exclusivamente à judicialização da saúde suplementar. Mas o fato é que, quando se trata de precificar o risco (ainda mais em se tratando de saúde), a lógica é trabalhar com os piores cenários. Só assim é possível se preparar para manter prestações de serviços que perduram por tempo indeterminado. Por isso, quando começam a surgir decisões judiciais impondo às OPSs arcar com custos com os quais elas não haviam se preparado (um outro bom exemplo é aquele relativo aos tratamentos experimentais, expressamente excluídos pelo artigo 10, inciso I da LPS, cuja cobertura é reiteradamente imposta pelo Poder Judiciário), passa-se a repassar o custo desse risco no preço dos futuros contratos, compensando o déficit gerado por aquela cobertura que não havia sido precificada.

Outro custo considerável é aquele derivado do controle regulatório da ANS. De tantos exemplos, é pitoresco o do ressarcimento ao SUS. Em resumo, reconhece-se o direito do cidadão, contratante de plano de saúde, em usufruir dos serviços do SUS. Mas, o custo dessa prestação é posteriormente repassado para a OPS contratada por esse beneficiário. Esse regime de ressarcimento é previsto no artigo 32 da LPS (cuja constitucionalidade será enfrentada pelo STF quando do julgamento do RE 597064). Ainda que esse sistema de ressarcimento seja questionável (pois parece que os sistemas de prestação de serviços de saúde, público e privado, são alternativos e não excludentes), o mais curioso é que a ANS (desviando-se de suas finalidades) repassou às OPS boa parte do custo de monitoramento da utilização do SUS por beneficiários de planos de saúde. Por meio do Sistema de Informações de Beneficiários (SIB), a ANS controla quem são os usuários de planos de saúde. Quando este beneficiário utiliza serviços do SUS, o aparato regulatório da saúde suplementar conversa com o sistema público e detecta esse evento. Cabe às OPSs manter mensalmente esse sistema atualizado, realizando tal procedimento por meio de softwares caros e se valendo de um número considerável de funcionários. Tudo sob pena de sofrer, também mensalmente, multas que podem chegar a meio milhão de reais. O custo dessa burocracia é inevitavelmente incorporado no preço dos planos de saúde, o qual fica mais custoso e, também por isso, menos acessível.

O comportamento estatal, a partir desses exemplos de controle, é inexplicavelmente contraproducente. Enquanto, com uma mão, esbraveja sua incapacidade de atender à demanda de saúde que está sob sua responsabilidade, valendo-se reiteradamente da tese da reserva do possível (a qual raramente é acompanhada de provas), com outra, impõe elevados custos e desincentivos àqueles particulares que se dispõem a prestar serviços de saúde pela via privada. O privado é tratado mais como concorrente do que como parceiro. E essa parceria nunca poderia ser desprezada. Revela-se o referido ciclo vicioso onde não se faz e não se deixa ninguém fazer.

É preciso ter o inatingível como inspiração, não como suplício, instalando um ciclo virtuoso para avançar na saúde. Para isso, é fundamental compreender que a saúde pública e a privada compõem uma espécie de cubo mágico. Ao se mexer em um dos lados, todos os demais são afetados. Bons movimentos, capazes de produzir resultados positivos em todo o sistema, são aqueles que incentivam a migração da demanda do SUS aos planos de saúde. Preços reduzidos poderiam atrair aqueles que podem direcionar um pouco, mas não muito, de sua renda para custear sua própria saúde. Atualmente, essas quantias não são suficientes para a contratação de planos de saúde, muito em razão do preço desse serviço estar contaminado por uma série de custos desnecessários, com destaque para aqueles derivados do controle descalibrado da atividade. O foco do controle (judicial e regulatório) deve ser a qualidade do serviço prestado, respeitando os limites legais e contratuais. Ou seja, é possível partilhar a demanda do usuário, para que, em certas ocasiões (em especial as mais frequentes) utilize o serviço privado e, noutras, mais especiais valha-se do sistema público. Garante-se assim, em certa medida, a previsibilidade dos custos da saúde privada, fato que auxilia, inclusive, na atração de novos investimentos. Assim, seria instalada uma via de mão dupla na política pública de saúde, mantendo-se o investimento no aparato estatal, para atender à demanda pública e, simultaneamente, estimulando a migração dessa demanda para o sistema privado.

A busca pela prestação adequada de serviços públicos de saúde é inexoravelmente infinita e inatingível. Mas se assim o é, que seja pela perspectiva de Galeano e não de Tântalo.



Por Silvio Guidi (SP)

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